Ketamina, propofol czy etomidat? Analgosedacja proceduralna na SOR w świetle dowodów

Analgosedacja proceduralna (PSA) to codzienność oddziału ratunkowego: repozycja złamania, kardiowersja, drenaż, bolesna zmiana opatrunku. Wybór leku bywa jednak dyktowany nie tyle profilem pacjenta, ile przyzwyczajeniem – a nawyki przeniesione z sali operacyjnej niekoniecznie służą choremu z SOR. Pacjent planowy na bloku operacyjnym jest na czczo, przygotowany i stabilny; pacjent w stanie zagrożenia życia bywa hipowolemiczny, septyczny, z pełnym żołądkiem i niezabezpieczonymi drogami oddechowymi. Ten przegląd zestawia trzy najczęściej porównywane leki – ketaminę, propofol i etomidat – z aktualnym piśmiennictwem.

Zacznijmy od liczb. Metaanaliza 32 badań z randomizacją (6377 sedacji u dorosłych na SOR, Intern Emerg Med 2024) pokazuje, że najczęstszym zdarzeniem niepożądanym PSA jest hipoksja (~79/1000 sedacji), a na kolejnych miejscach plasują się bezdech (~31/1000) i hipotensja (~28/1000). Ranking leków stosowanych w monoterapii jest pouczający, bo każdy wygrywa w innej kategorii: w bezpieczeństwie oddechowym najlepsza okazała się ketamina – najniższe odsetki bezdechu i hipoksji ze wszystkich ocenianych leków; w kategorii hipotensji najlepiej wypadł etomidat; propofol natomiast miał najwyższy odsetek hipotensji spośród monoterapii i drugi po midazolamie odsetek powikłań hipoksemicznych. U dzieci obraz jest zbieżny: w metaanalizie 66 badań (ponad 20 000 pacjentów, 2026) propofol wiązał się z najwyższym odsetkiem bezdechu (39%), ketamina z najniższym (14%).

Trzy leki, trzy profile

Propofol ma oczywiste zalety: szybki początek i koniec działania, precyzyjne dawkowanie, głęboką sedację idealną do krótkich, niebolesnych procedur, działanie przeciwwymiotne. Problem w tym, że jego dwie główne słabości – zależna od dawki depresja oddechowa i wazodylatacja z hipotensją – trafiają dokładnie w czułe punkty pacjenta w stanie zagrożenia życia. Do tego propofol nie ma żadnego działania przeciwbólowego: sedacja do bolesnej procedury wymaga dołożenia opioidu, a połączenie propofol + fentanyl to właśnie przepis na bezdech.

Ketamina działa inaczej niż wszystkie pozostałe leki tej trójki: zamiast pogłębiać kontinuum sedacji, wywołuje sedację dysocjacyjną – funkcjonalne rozłączenie kory mózgu od bodźców zewnętrznych, w którym pacjent zachowuje napęd oddechowy, odruchy obronne dróg oddechowych i stabilność hemodynamiczną (efekt sympatykomimetyczny), a analgezja jest wbudowana w mechanizm działania. Potencjalne skutki uboczne: wymioty (zwykle w fazie wybudzania), reakcje wybudzeniowe (u dorosłych mniej groźne, niż głosi legenda; łagodzone spokojnym otoczeniem i w razie potrzeby małą dawką benzodiazepiny), rzadki laryngospazm oraz wzrost ciśnienia tętniczego i częstości rytmu serca, który nakazuje ostrożność w czynnym niedokrwieniu mięśnia sercowego.

Etomidat kusi stabilnością hemodynamiczną – i rzeczywiście, w metaanalizie 2024 stosowany w monoterapii miał najniższy odsetek hipotensji. Ale w dawkach sedacyjnych aż u ~72% pacjentów wywołuje mioklonie (prospektywne dane z SOR; na szczęście tylko sporadycznie przeszkadzają w procedurze), nie daje żadnej analgezji, a u dzieci wiązał się z najwyższym odsetkiem hipoksji. Dyskusja o supresji nadnerczy po pojedynczej dawce pozostaje nierozstrzygnięta. W praktyce SOR etomidat broni się głównie tam, gdzie potrzebna jest krótka, głęboka sedacja u pacjenta niestabilnego hemodynamicznie.

Osobny rozdział to kombinacje. „Ketofol” (ketamina + propofol) w metaanalizie 6 badań RCT dawał mniej zdarzeń oddechowych niż sam propofol, a metaanaliza 2024 potwierdza, że kombinacja istotnie redukuje hipotensję względem obu leków osobno – choć duże badanie Andolfatto (Ann Emerg Med 2012) nie wykazało różnicy w pierwotnym punkcie oddechowym, pokazując za to bardziej stabilną głębokość sedacji. W pediatrycznej metaanalizie sieciowej z 2026 r. to właśnie ketamina + propofol oferowały najlepszy balans skuteczności, mniejszej hipoksji i mniejszych wymiotów. Wniosek: synergizm jest realny – ketamina „ubezpiecza” oddech i ciśnienie, propofol wygładza wybudzenie.

Analgosedacja u pacjentki w ciąży

Ciąża zmienia zarówno farmakologię, jak i ryzyko proceduralne, a danych z badań z randomizacją jest tu wyjątkowo mało – dlatego postępowanie opiera się na ostrożnej ocenie korzyści i ryzyka oraz konsultacji położniczej i anestezjologicznej. Ketamina nie jest u ciężarnej lekiem pierwszego wyboru do sedacji planowej: dane dotyczące bezpieczeństwa są ograniczone, a jej działanie sympatykomimetyczne jest niekorzystne w stanie przedrzucawkowym i w nadciśnieniu ciążowym. Nie oznacza to bezwzględnego przeciwwskazania – w sytuacji ratunkowej, gdy stabilność krążeniowa matki jest priorytetem, ketamina pozostaje opcją rozważaną.

Praktyczna hierarchia w bólu u ciężarnej wygląda inaczej niż u pozostałych pacjentów. Pierwszym wyborem, gdy tylko procedura na to pozwala, jest znieczulenie miejscowe lub blokada nerwu obwodowego – działanie ogólnoustrojowe jest wtedy minimalne, a płód praktycznie nieeksponowany; dotyczy to szycia ran, drenażu ropnia czy repozycji z blokadą. W analgezji ogólnoustrojowej podstawą pozostaje paracetamol, w tym dożylny. Opioidy krótko działające (fentanyl, morfina) są dopuszczalne doraźnie, przy świadomości ryzyka depresji oddechowej noworodka, jeśli podanie następuje w okresie okołoporodowym. Niesteroidowych leków przeciwzapalnych należy unikać, zwłaszcza po 20. tygodniu ciąży (ryzyko małowodzia) i w trzecim trymestrze (przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego).

Niezależnie od wybranego leku, każda sedacja u ciężarnej po 20. tygodniu wymaga trzech modyfikacji technicznych: przechylenia pacjentki na lewy bok lub ręcznego przesunięcia macicy (odbarczenie żyły głównej dolnej), zwiększonej czujności wobec aspiracji (opóźnione opróżnianie żołądka, niższe napięcie zwieracza przełyku) oraz gotowości na szybszą desaturację – czynnościowa pojemność zalegająca jest mniejsza, a zużycie tlenu większe, więc margines bezpieczeństwa przy bezdechu jest krótszy niż zwykle.

Pacjent skrajnie pobudzony

I wreszcie sytuacja, w której wybór leku bywa najbardziej emocjonalny: pacjent skrajnie pobudzony, często pod wpływem alkoholu. Formalnie to nie jest PSA, tylko sedacja ratunkowa – i tu dowody są jednoznaczne w jednym punkcie: liczy się czas do opanowania zagrożenia. W zaślepionym RCT (Ann Emerg Med 2021) ketamina domięśniowa uzyskiwała skuteczną sedację w medianie 5,8 min wobec 14,7 min dla midazolamu z haloperidolem. Dane systemowe z 18 SOR-ów potwierdzają dobry profil bezpieczeństwa protokołów ketaminowych.

Stanowisko towarzystw naukowych idzie w tym samym kierunku. Wytyczne Royal College of Emergency Medicine dotyczące ostrego zaburzenia zachowania (acute behavioural disturbance, ABD) wskazują ketaminę domięśniową – obok droperydolu – jako lek pierwszego rzutu do szybkiego uspokojenia farmakologicznego w warunkach oddziału ratunkowego. Uzasadnieniem jest krótszy czas do uzyskania odpowiedniej sedacji niż w przypadku benzodiazepin i leków przeciwpsychotycznych; drogę domięśniową preferuje się wtedy, gdy dostępu dożylnego nie można bezpiecznie uzyskać. Wytyczne dodają dwa istotne zastrzeżenia praktyczne: jeśli po podaniu ketaminy narasta tachykardia lub nadciśnienie, należy rozważyć dołączenie benzodiazepiny (synergistyczne efekty sympatykomimetyczne, szczególnie istotne u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub psychozą po kokainie), a opieka nad chorym z ABD powinna pozostawać w rękach doświadczonego lekarza medycyny ratunkowej, w oddziale dysponującym uzgodnioną lokalnie procedurą postępowania.

Propofol w tej roli – u niezaintubowanego, pobudzonego pacjenta z pełnym żołądkiem i alkoholem na pokładzie – łączy depresję oddechową, zniesienie odruchów obronnych i hipotensję nasilaną przez etanol; to farmakologicznie najgorsze możliwe dopasowanie, niezależnie od tego, jak dobrze działa na bloku operacyjnym. Uczciwość każe dodać: ketamina w pobudzeniu również wymaga pełnego monitorowania i gotowości do zaopatrzenia dróg oddechowych – szybka, głęboka sedacja jakimkolwiek lekiem to procedura wysokiego ryzyka.

Zapamiętaj

– Dobieraj lek do pacjenta i procedury, nie do przyzwyczajenia.

– Krótka, niebolesna procedura u pacjenta stabilnego (kardiowersja): propofol lub etomidat pozostają racjonalne.

– Procedura bolesna (repozycja, drenaż): ketamina samodzielnie lub ketofol – analgezja jest wbudowana w mechanizm działania.

– Pacjent niestabilny hemodynamicznie: ketamina lub etomidat, nie propofol.

– Pacjent skrajnie pobudzony z niezabezpieczonymi drogami oddechowymi: ketamina domięśniowo, nie propofol.

– Pacjentka w ciąży: najpierw znieczulenie miejscowe lub blokada, potem paracetamol; przy sedacji – przesunięcie macicy, czujność wobec aspiracji i szybszej desaturacji.

– Zawsze, niezależnie od leku: kapnografia, ssak, sprzęt do udrożnienia dróg oddechowych i osoba, której jedynym zadaniem jest obserwacja pacjenta.

Ketamina przez lata obrosła mitami; dziś to lek, który w warunkach oddziału ratunkowego ma najlepiej udokumentowany profil bezpieczeństwa oddechowego – i zasłużone miejsce pierwszego wyboru w bolesnych procedurach oraz w farmakologicznym opanowaniu skrajnego pobudzenia.